Diagnostik

Schlüssel zur Diagnose sind eine ausführliche Anamnese und eine sorgfältige klinische Krankenuntersuchung. Zur Abklärung sollten die Betroffenen an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden. Einem Screening sollten nur Patienten unterzogen werden, bei denen das Risiko eine PH zu entwickeln, deutlich erhöht ist. Dazu gehören Patienten mit bekannter BMPR II Mutation, Sklerodermie und Patienten mit portaler Hypertonie, die für eine Lebertransplantation evaluiert werden.

Internationale Fachgesellschaften unterscheiden 4 Diagnoseschritte: Verdacht, Detektion, Zuordnung in die Dana Point -Klassifikation, Evaluierung des Schweregrades. Die funktionelle Klassifikation erfolgt anhand der NYHA Klassen I-IV (Tabelle 2). Patienten, die sich bei Diagnosestellung im Stadium NYHA I bzw. II befinden, haben eine mittlere Überlebensdauer von 6 Jahren verglichen mit einem mittleren Überleben von 2,5 Jahren bzw. 6 Monaten in bereits fortgeschrittenen Stadien NYHA III und IV. Eine weitere Möglichkeit zur Beurteilung des Schweregrads bietet der 6-Minuten- Gehtest (6 Minute Walk Distance, 6MWD), bei dem die Distanz, die ein Patient in 6 Minuten zurücklegt, gemessen wird. Der 6MWD besitzt einen guten prognostischen Aussagewert und dient daher in vielen Studien als primärer Endpunkt. Außerdem stellt er einen guten Verlaufsparameter unter Therapie dar. Die maximale Sauerstoffaufnahme (peak VO2), die während einer Fahrradergometrie bestimmt wird, stellt ebenfalls einen unabhängigen Prädiktor der Mortalität dar [19].

KLINIK

Beschwerden treten meist schleichend auf und manifestieren sich erst bei einem Verlust von über 60% des Pulmonalgefäßbettes. Dyspnoe (vor allem belastungsabhängige Atemnot) ist zwar ein häufiges Früh-, aber kein Leitsymptom. Müdigkeit, Leistungsknick, Thoraxschmerzen, rezidivierende Synkopen unter Belastung und bei Hustenattacken, Hämoptysen (bei allen Formen einer pulmonalen Hypertonie möglich) und Schwindel sind weitere Symptome.

STATUS

Beobachtet werden Tachykardie und hebende Pulsationen des rechten Ventrikels links parasternal oder im Epigastrium. Der 2. Herzton ist betont, ein pansystolisches Herzgeräusch ist als Hinweis auf Tricuspidalinsuffizienz zu hören. Gelegentlich ist eine Pulmonalinsuffizienz auskultierbar. Im fortgeschrittenen Stadium kommen als Zeichen der Rechtsherzdekompensation auch Beinödeme, Aszites, gestaute Halsvenen, Hepatomegalie und Zyanose dazu. Der Auskultationsbefund der Lunge ist meistens unauffällig.

LABOR

Die Blutgasanalyse ist im Frühstadium unauffällig, später ist pO2 erniedrigt, pCO2 erhöht, später erniedrigt, und HCO3 erhöht. Das rote Blutbild zeigt im fortgeschrittenen Stadium einer PH assoziiert mit kongenitalen Herzerkrankungen oder Hypoxämie eine Polyglobulie und einen Hämatokrit > 50%. Bei der iPAH korrelieren sowohl atriales natriuretisches Peptid (ANP) und auch ‚brain natriuretic peptide’ (BNP) mit dem Überleben, wobei BNP und NT-BNP unabhängige Mortilitätsprädiktoren darstellen [20]. Auch erhöhte Harnsäure- (aufgrund eines gestörten oxidativen Metabolismus) und erhöhte Troponin-T-Werte (aufgrund rechtsventrikulärer Ischämie) korrelieren mit einer schlechten Prognose [21] [22]. Derzeit finden pro-BNP-Werte den verbreitetsten Gebrauch als Biomarker. Sie korrelieren mit Vergrößerung, Druckbelastung und reduzierter Funktion des rechten Ventrikels.

EKG

Das EKG hat in der Diagnostik der PH eine Spezifität und Sensitivität von 70 bzw. 55% [23]. Die EKG-Zeichen der Rechtsventrikeldysfunktion sind Rechtsschenkelblock, Drehung der elektrischen Herzachse nach rechts, Rechtsherzhypertrophie (R>S in V1), rechtsventrikulären Repolarisationsstörung („right ventricular strain“ RVS) und ein „p-pulmonale“ als Hinweis auf einen vergrößerten rechten Vorhof (Abbildung 1) [24].

Neuer Algorithmus mit EKG und NT-proBNP

Bei klinischem und echokardiographischem Verdacht auf PAH wird zunächst das EKG hinsichtlich Vorliegen von T-Negativierungen / ST- Strecken- Senkungen in den Brustwandableitungen (V2–V4) geprüft („right ventricular strain pattern“ – RVS). Liegt ein RVS vor, so sollte der Patient jedenfalls einem RHK zugeführt werden. Bei Fehlen eines RVS entscheidet die Serumkonzentration des NT-proBNP darüber, ob ein RHK durchgeführt werden sollte. Bei Patienten ohne RVS und NT-proBNP-Werten ≤ 80 pg/ml kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine PAH ausgeschlossen werden. Auf einen RHK kann daher verzichtet werden. Unter Zuhilfenahme von Elektrokardiogramm und Serumwerten des N-terminalen natriuretischen Peptides können so 9% aller Ausschlusskatheter vermieden werden, ohne einen einzigen Fall von echter pulmonal – arterieller Hypertension zu übersehen [25].

THORAXRÖNTGEN

Typisch sind abrupte Kaliberschwankungen der Pulmonalgefäße mit dilatierten zentralen Pulmonalarterien und Verlust peripherer Blutgefäße. Außerdem kann eine Vergrößerung des rechten Vorhofs und/oder Ventrikels beobachtet werden. Ein unauffälliges Thoraxröntgen schließt eine PH nicht aus.

TRANSTHORAKALE ECHOKARDIOGRAPHIE (TTE)

Der Stellenwert der Echokardiographie als Screeningmethode bei klinischem Verdacht auf PAH ist unumstritten. Allerdings kann hierbei nicht zwischen prä- und postkapillärer pulmonaler Hypertension unterscheiden werden. Eine weitere Limitation ist, dass der echokardiographisch geschätzte Druck im kleinen Kreislauf in der Hälfte der Fälle um mehr als 20% unter- oder überschätzt wird. Liegt der echokardiographisch geschätzte systolische Lungendruck zwischen 37 und 50 mmHg, so ist eine PAH möglich, und die derzeit gültigen europäischen Richtlinien sehen eine Klasse-IIa-Indikation zur Durchführung eines Rechtsherzkatheters (RHK) vor. Beträgt der systolische Lungendruck im Echokardiogramm mehr als 50 mmHg, dann ist eine PAH wahrscheinlich, und ein RHK sollte auf jeden Fall durchgeführt werden (Klasse-I-Indikation).

Parameter zur Beurteilung des pulmonalen Kreislaufs sind: systolischer pulmonal-arterieller Druck, Rechtsherzdimensionen, Rechtsventrikelfunktion, rechtsventrikuläre Masse und Tricuspidalregurgitationen. Prognostische Parameter, die mittels Echokardiographie ermittelt werden können, sind ein Perikarderguss, die Größe des rechten Vorhofes und das Größenverhältnis von rechtem zu linkem enddiastolischem Durchmesser. Auch mithilfe der TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) lassen sich Rückschlüsse auf das mittlere Überleben ziehen. Eine TAPSE <1,8cm ist mit einer stärkeren rechtsventrikulären systolischen Dysfunktion assoziiert. Zusätzlich erlaubt die TTE die Diagnose einer möglichen zugrunde liegenden Ursache (z.B. Shuntvitium, valvuläre oder myokardiale Erkrankung).

VENTILATIONS/PERFUSIONS-SZINTIGRAPHIE DER LUNGE (V/Q-SCAN)

Der V/Q-Scan ist für die Diagnose der CTEPH wichtig. Ein segmental positiver V/Q-Scan ist diagnostisch für CTEPH, wenn mindestens ein größerer Defekt vorliegt [26].

COMPUTERTOMOGRAPHIE

Die Spiral-CT-Untersuchung mit intravenöser Kontrastmittelgabe stellt eine aussagekräftige Diagnosemöglichkeit dar. Vor allem für die Beurteilung des Lungenparenchyms und der herznahen Gefäße ist das CT sehr gut geeignet.

PULMONALISANGIOGRAPHIE

Für Patienten mit CTEPH stellt die chirurgische Thrombendarterektomie eine Heilungsmöglichkeit dar. Die Pulmonalisangiographie ist eine wertvolle Methode für die Operationsplanung. Sie liefert genaue Informationen über die Lokalisation intraluminaler Füllungsdefekte, Stenosen und Verschlüsse.

RECHTSHERZKATHETER UND HÄMODYNAMISCHE AUSTESTUNG

Die Diagnose PH kann nur durch einen positiven Rechtsherzkatheterbefund erstellt werden. Durch Messung des Lungengefäßwiderstandes („pulmonary vascular resistance“, PVR), des Herzindex („cardiac index“, CI) und des Vorhofmitteldrucks („mean right atrial pressure“, mRAP) können Aussagen über den Schweregrad und damit die Prognose des Betroffenen gemacht werden. Basierend auf derzeitigen Daten sind die Parameter CI, mRAP und mPAP unabhängige Überlebensprädiktoren, wobei bedacht werden muss, dass mit herabgesetzter Rechtsventrikelfunktion auch der mPAP sinkt.

Eine komplette Rechtsherzkatheteruntersuchung sollte eine Messung des pulmonalkapillären Verschlussdrucks („pulmonary capillary wedge pressure“, PCWP) mittels Katheterballon in verschiedenen Abschnitten des Lungengefäßsystems beinhalten. Dadurch kann eine Differenzierung zwischen prä- und postkapillärer PH erfolgen. Sollte eine optimale Messung des PCWP nicht möglich sein oder angezweifelt werden, kann auch der enddiastolische linksventrikuläre Druck (LVEDP) bestimmt werden. Eine primäre Messung des LVEDP wird außerdem bei Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine linksventrikuläre Ursache der Symptomatik (z.B. Orthopnoe) empfohlen.

Grundsätzlich wird bei allen Patienten mit dokumentierter pulmonaler Hypertonie die Prüfung der pulmonalen Vasoreagibilität empfohlen. Die akute Reaktion auf Vasodilatatoren korreliert gut mit der zugrundeliegenden Gefäßmorphologie und stellt somit einen guten prognostischen Parameter dar. Als Responder werden diejenigen Patienten bezeichnet, bei denen der pulmonal-arterielle Mitteldruck (mPAP) um mindestens 10mmHg unter einen Absolutwert von 40mmHg abfällt. Das Herzminutenvolumen sollte dabei zunehmen oder zumindest gleich bleiben. Die Vasoreagibilitätsprüfung sollte nur mit Substanzen mit kurzer Halbwertzeit durchgeführt werden. Von der European Society of Cardiology (ESC) empfohlene Testsubstanzen sind Epoprostenol, Adenosin und Stickoxid (NO). Ungefähr 10% aller Erwachsenen mit idiopathischer PAH sind hämodynamische Responder. Bei diesen Patienten ist eine hochdosierte Kalziumkanal-Blocker-Therapie indiziert. Echte Responder haben mit einem 5-Jahresüberleben von fast 95% eine ausgezeichnete Prognose [27].



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